病歷

　　患者信息：

　　姓名：李先生 年齡：45歲 性別：男

　　主訴：消瘦、倦怠、食欲下降3個月

　　現(xiàn)病史：

　　患者從3個月前開始感到食欲下降、口干口渴、倦怠無力、體重逐漸下降，但無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、腹痛等癥狀。患者原來健康，無其他基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。患者來就診于本院。

　　既往史：

　　無。

　　個人史：

　　不吸煙，不飲酒。

　　家族史：

　　父親患有高血壓，母親無明顯疾病史。

　　體格檢查：

　　患者體溫36.5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血壓120/76mmHg。患者全身皮膚干燥，肌肉萎縮，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。其他系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

　　輔助檢查：

　　1. 血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.3×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例55.6%，淋巴細(xì)胞比例39.2%。

　　2. 尿常規(guī)：蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞均未檢出。

　　3. 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）24U/L，總膽紅素7μmol/L。

　　4. 腎功能：血清肌酐（Cr）78μmol/L，血尿素氮（BUN）6.8mmol/L。

　　5. 甲狀腺功能：促甲狀腺素（TSH）2.1mIU/L，游離甲狀腺素（FT4）16pmol/L。

　　6. 胸部X線片：未見明顯異常。

　　7. 腹部CT：肝、膽、脾、胰等腹腔器官大小形態(tài)正常，未發(fā)現(xiàn)明顯腫物、積水、結(jié)石等異常情況。

　　診斷：

　　根據(jù)患者的癥狀、體檢和檢查結(jié)果，排除器質(zhì)性疾病，初步診斷為營養(yǎng)不良所致的消瘦。需要進(jìn)一步詳細(xì)問診和檢查以確定營養(yǎng)不良原因。建議患者補(bǔ)充營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)攝入，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，同時定期進(jìn)行體檢和營養(yǎng)監(jiān)測。如癥狀持續(xù)，需進(jìn)一步鑒別診斷。